Sünnet, çocukluk çağında en sık uygulanan cerrahi işlemdir. Bu, sünnet derisi olarak bilinen “prepisyum“un uygun uzunlukta kesilerek alınmasıdır. Sünnet cerrahi bir işlem olduğundan mutlaka hekimler tarafından belirli kurallara uyularak yapılmalıdır. Bu yazıda sünnet nasıl yapılır, hangi yaş uygundur, 2 – 6 yaş arasında sünnet yaptırmak doğru mudur, sünnet çeşitleri nelerdir, sünnette uygulanan anestezi yöntemleri hangileridir, sünnet öncesi ne gibi hazırlıklar yapılması gerekir, sünnete engel durumlar nelerdir gibi merak edilenlere değineceğim.
Sünnet nasıl yapılır nelere dikkat edilmeli?
Sünnet yapılmasının nedeni, ülkemizde de pek çok başka ülkede olduğu gibi dinsel inanış ve geleneklerdir. Bunun dışında, daha çok bebeklik çağında olmak üzere; sünnet derisinin uzun ya da ucunun dar olması çocuğun idrar yaparken zorlanması ile yineleyen idrar yolu enfeksiyonları ile doğumsal böbrek ve idrar yolları anormalliklerinde sünnet tıbbi nedenlerle yapılmaktadır.
Sünnet hangi yaşta yapılmalı?
Sünnet, her yaşta yapılabilen bir cerrahi işlemdir. Özel bir yaş sınırı yoktur. Bazı ülkelerde geleneksel olarak doğumdan sonraki ilk haftada yapılan işlem kim ülkelerde yaşa bağlı kalınmaksızın herhangi bir zamanda yapılmaktadır. Önemli olan, sünnet için gerekli ön hazırlık yapıldıktan sonra uygun şartlarda ve cerrahi kurallara bağlı kalınarak gerçekleştirilmesidir.
Sünnetin 2 – 6 yaş arasında yapılması sakıncalı mıdır?
Bu yaş aralığında sünnet yapılmasının sakıncalı olduğunu gösteren, kanıtlanmış bilimsel bir veri bulunmuyor. Fakat, görünen organ anormallikleri dahil çocukluk çağında cerrahi olarak düzeltilmesi gereken bir sorun varsa, onarımın çocuğun henüz kendi hakkında yeterince algısının olmadığı yaş diliminde yapılması doğru bir yaklaşımdır.
Çocuk cerrahisi uygulamalarında en uygun yaş aralığı 0-24 aylardır. Konu ne olursa olsun 2 yaş sonrasında yapılan cerrahi işlemlerin çocuğun hafızasında olumlu ya da olumsuz iz bırakacağı unutulmamalıdır. Daha büyük yaşlarda çocuk için ağrılı bir işlem olduğundan sünnetin de erken dönemde yapılması en doğru yaklaşımdır.
Yenidoğan döneminde sünnet yapılabilir mi?
Yenidoğan döneminde sünnet yapılabilir. Bu dönemde sünnet yapılmasında bir sakınca yoktur. Miyadında doğmuş bebeklerde, ilk 24 saatten sonra eğer herhangi bir sağlık sorunu yoksa bebek sünnet edilebilir. Yenidoğan bebeklerde sünnet derisi penisin uç kısmına (glans) yapışık olduğundan bu dönemde sünnetin mutlaka deneyimli bir çocuk cerrahı tarafından yapılması gerekir. Çünkü bu yapışıklık yeterince açılmaz ise kalan deri fazlalılığı ileride yeniden sünnet yapılmasını gerektirebilir.
Böbrek ve idrar yolları (üriner sistem) anormalliklerinde sünnet yapılmalı mı?
Çocuklarda mesane, üst idrar yolları (üreter) ve böbreklerde var olan doğumsal anomalilerde, idrar yolu enfeksiyonu görülmesi olasılığı yüksektir. Yaşanan her enfeksiyon çocuğun böbrek işlevlerinde bozulmaya da yol açabilir. İdrar yolu enfeksiyonu için bir risk etmeni olan sünnet derisi, önlem olarak sünnetin erken yapılmasını gerektirebilir. Bu uygun ve doğru bir yaklaşımdır.
Sünnet kim tarafından yapılmalı?
Bu sorunun tartışmasız yanıtı, sünneti yapacak kişinin farklı yöntemler konusunda bilgili ve deneyim sahibi bir hekim, tercihen “Çocuk Cerrahı” olmasıdır. Ömür boyu çocuğun fiziki ve ruhsal sağlığını etkileyebilecek bir işlem olan sünnet, doğru ve güvenli bir şekilde çocuğa endişe yaşatılmadan uygulanmalıdır.
Bu konuda Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından 23.03.2015 tarihinde yayımlanan yönetmeliğe göre; “1219 sayılı Kanununun 3 üncü maddesinde, sünnet işleminin genel tababet icrası kapsamında … sünnet işleminin yalnızca tabip tarafından yapılabileceği öngörüldüğünden, 01/01/2015 tarihinden itibaren sünnet işlemi sadece tabiplerce yapılabilecektir… Tabip dışındaki kişiler tarafından sünnet işleminin yapıldığının tespit edilmesi halinde… şahıs iki yıldan beş yıla kadar hapis ve bin güne kadar adlî para cezası ile cezalandırılır” hükmü getirilmiştir.
Sünnet nasıl yapılır hangi yöntemler kullanılır?
Sünnet nasıl yapılır sorusunun altında öğrenilmek istenen genellikle bu işlemin hangi yöntem ile yapılacağıdır. Sünnet için farklı yöntemler mevcuttur. Ancak bu yöntemlerin sonuçlarının birbirlerinden belirgin bir üstünlüğü bulunmamaktadır. Bazı durumlarda penisin anatomik yapısı, farklı bir yöntemin uygulanmasını gerektirebilir. Bu noktada sünneti yapacak hekimin deneyimli olması önemlidir.
Sünnette en sık yapılan uygulama “klasik cerrahi” yöntemdir. Klasik cerrahi yönteminde, deri kesilerek çıkarılır ve kanama özel bir koter ile durdurulur. Daha hızlı iyileşme sağlamak için kesi kenarları kendiliğinden eriyen dikişler ile yaklaştırılır.
Ayrıca, sünnet derisinin bir aygıt içine sıkıştırılarak kesildiği veya kendiliğinden düşmesinin beklendiği birkaç başka yöntem de mevcuttur. Farklı cerrahlar farklı yöntemler kullanabilirler. Cerrahi ilkelere uygun ve doğru kişiler tarafından yapıldığında sonuç açısından hangi yöntemin kullanıldığının bir önemi yoktur.
Sünnette hangi anestezi yöntemi uygulanır?
Sünnet cerrahi bir işlem olduğundan, yapılırken başlıca üç tip anestezi uygulanabilir. Bunlar;
- Bölgesel (lokal) anestezi (sadece penis ve çevresinin uyuşturulması),
- Sedasyon (geçici bir süre için çocuğun bilincin ortadan kaldırılması) + bölgesel anestezi
- Genel anestezi.
Sünnet çocukların genellikle yaşamlarında ilk karşılaştıkları cerrahi işlemdir. Bu nedenle, hangi cerrahi işlem olursa olsun, çocuk üzerinde olabilecek en az etkiyi bırakacak yöntemin seçilmesi gerekir.
Yenidoğan döneminde 3-6 aya kadar olan çocuklarda bölgesel anestezi uygulanması yeterlidir. Penisin kök kısmına, çocuğun ağırlığına göre dozu ayarlanmış içinde adrenalin olmayan bölgesel uyuşturucu ilaç ince bir iğne ile yapılır. Çok kısa sürede yaklaşık 2 dakika içinde anestezi sağlanmış olur.
Bebekler sünnet sırasında genellikle ağlayabilirler. Bunun nedeni işlem sırasında hareketsiz olmalarını sağlamak için bacaklarının kısa bir süre de olsa tutulmasıdır. Bebek bacaklarının tutulmasına karşı tepki göstererek ağlayabilir. bebeğinin ağlaması acı hissettiği için değildir.
6-18 ay arasındaki bebeklerde, sedasyon ile birlikte bölgesel anestezi uygulanması yapılması uygundur. Sedasyon diş çekimi, endoskopi uygulaması ya da radyolojik incelemeler sırasında da sıkça kullanılan bir yöntemdir. Hekim denetiminde güvenle kullanılabilir. Küçük çocuklara ağız, burun ya da rektal (anüs/makat) yolla, daha büyük çocuklarda ise damar yoluyla uygulanabilir. Bu işlemi çocuk ailesinin yanındayken yapmak, çocuğun endişeni (anksiyete) azaltmada fayda sağlar. Sedasyon neticesinde çocuğun kısa sürede uykusu gelir ve çevrede yaşanan olayları geçici bir süreyle algılayamaz. Bu arada bölgesel anestezi uygulanarak ağrı hissi giderilir. Böylece, çocuk işlem bitip ailesinin yanına geri geldiğinde, sünnet bitmiş ve olası travmalar da yaşanmamış olur.
18-24 aydan sonra ise sünnet işlemi sırasında genel anestezi uygulanması tercih edilmelidir. Anestezi, haklı olarak anne ve babaların endişe duydukları bir konudur. Ancak, son 20 yıldır çocuk anestezisi alanında gerek aygıt gerekse yetişmiş eleman konusunda çok ciddi ilerlemeler kat edilmiştir. Bugün, birçok çocuk cerrahisi merkezinde 1000 gramın altında bebeklere bile çok başarılı şekilde anestezi verilebilmektedir. Kuşkusuz ki, bir cerrah kadar anestezistin de konusunda deneyimli olması önemlidir. Sünnet sırasında asıl olan çocuğun en az zedeleneceği şekilde işlemi gerçekleştirmektir. Kısa süreli anestezi buna olanak tanır.
Sünnet öncesinde nasıl bir hazırlık yapılmalı?
Öncelikle mutlaka hekim tarafından fiziksel inceleme yapılması gerekir. Çocuğun yaşına bağlı olarak bu hazırlıklar değişebilir ancak fiziksel hekim muayenesi son derece önemlidir. Hekim fiziksel inceleme sırasında, penisin anatomik yapısını değerlendirir. Sünnet derisinin yapısı, idrar deliğinin yeri ve yapısı ile penisin gömük, eğri ya da dönük olup olmadığına bakılır. Hemofili (kan pıhtılaşması ile ilgili sorunlar) kimi zaman sünnetten sonra devam eden kanamalara neden olur. Çocuğun kanama ve morarmaya yatkınlığı, ailesinde böyle bir hastalığın olup olmadığı sorgulanmalıdır. Bunun haricinde sünnetten önce sadece kan sayımı yapılması yeterlidir.
Büyük çocukların sünnet için yapılacak işlemler hakkında sünneti yapacak hekim tarafından bilgilendirilmesi önemlidir. Bu bilgilendirme, sünnet öncesi ve sonrasında ortaya çıkabilecek olumsuz durumların önlenmesi açısından gereklidir ve çocuğun endişesini azaltır. Ancak bilgilendirme, çocuğun anlayabileceği şekilde, ayrıntılı ve doğru olmalıdır. Çocuğa kesinlikle yalan söylenmemelidir.
Sünnet öncesinde derinin geriye çekilmesi sünneti kolaylaştırır mı?
Sünnet derisinin penisin uç kısmına yapışık olması (fimozis) bebeklik çağında daha yaygın görülür. Zaman içerisinde yüzeyden salgılanan bir sıvı ile açılmaya başlayan bu durum aslında son derece doğaldır. Bazen derinin uç kısmından beyaz bir akıntı halinde dışarı çıkan bu yağ topakçıkları (smegma) yanlışlıkla enfeksiyon zannedilebilir. Enfeksiyon zannedilmesi ise gereksiz antibiyotik kullanılmasına sebep olur.
Çocuklarda yapışıklığın zorla açılması kanamaya ve akabinde yeniden daha ciddi bir yapışıklık oluşmasına sebep olabilir. Bu gibi durumlarda sünnet derisinin geriye doğru çekilerek içinin temizlenmesinin, enfeksiyonları önlediği veya sünneti kolaylaştırdığı düşüncesi kesinlikle doğru değildir.
Sünnet olmaya engel durumlar nelerdir?
Sünnetin yapılmaması gereken en önemli durum hipospadyas yani idrar deliğinin yerinde olmadığı durumdur. Bu durumun tedavisinde sünnet derisi kullanılabileceğinden, bu çocukların sünnet edilmemesi yerinde olur. Ayrıca hemofili gibi kan hastalıkları, kronik karaciğer ya da böbrek hastalığı olanlar ile doğumsal kalp hastalığı öyküsü olan çocuklar gerekli önlemler alınarak sünnet yapılabilir.
Bunların haricinde, sünneti genel anestezi altında yapılacak çocuklar mutlaka işlem günü anestezi hekimi tarafından değerlendirilmeli, olası bir solunum sistemi hastalığı kuşkusunda konuyla ilgili hekime sevkedilerek onay alınmalıdır. Böyle bir durumda sünnet tedavi bitimine kadar ertelenmelidir. Genel anestezinin bağışıklık sistemini geçici olarak zayıflatabilmesi olasılığı nedeniyle, özellikle canlı virüs içeren aşıların işlemden bir hafta önce ve sonra yapılmaması gerekir.
Prof. Dr. İrfan Serdar Arda | Çocuk Cerrahisi Uzmanı
İlginizi çekebilir: Yenidoğan sünneti
