Bebeklerde ve çocuklarda PEG ile beslenme nasıl uygulanır?

Doğuştan gelen veya sonradan oluşabilen bazı kronik hastalıklar nedeni ile ağız yoluyla normal beslenemeyen bebek ve çocukların farklı beslenmesi gerekebilmektedir. Bunun için kullanılan yöntem hastayı sindirim sisteminden beslemektir. Uzun dönemli enteral (sindirim sisteminden) beslenmesi gereken hastaya perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) adını verdiğimiz karından mideye tüp koyma işlemi yapılır. Böylelikle hasta ağız yolu ile değil direk mideye giden tüp ile beslenir.

Bu yöntem genellikle nörolojik problemi olan spastik hastalar, SSPE hastaları, kanserli çocuklar, kistik fibrozis, yarık damak, doğuştan yemek borusu tıkanıklıkları gibi durumlarda kullanılır. Çocuklarda PEG ile beslenme sürecinde kullanılan besinler yetişkinlerinkinden farklıdır.

PEG işlemi nasıl yapılır?

PEG işlemi ameliyatsız, endoskopi kullanılarak karın duvarından mideye özel beslenme tüpü takılmasıdır. Eskiden ameliyatla yapılan bu işlem günümüzde endoskopi ile tüm yaş gruplarında ameliyatsız yapılabilmektedir.

Bazı durumlarda mideden beslenme de mümkün olmayabilir. Mesela;Ağır reflüsü olan, mideden yemek borusuna veya akciğerlere kaçak olması sebebi ile ciddi kusmaları ve zatürre atakları geçiren çocuklarda uzun süreli ince bağırsak beslenmesi gerekebilir. Bu gibi durumlarda PEG-J (PEG tüpü içinden bağırsağa takılan bir tüple ince bağırsak içinden beslenme) veya PEJ (direk karın duvarından ince bağırsağa tüp takılması ile beslenme) kullanılır.

PEG işlemi endoskopi ile tüm yaş gruplarındaki çocuklara ameliyatsız olarak, çocuk gastroenteroloji uzmanları tarafından uygulanabilir

Çocuklarda PEG ile beslenme için kullanılacak mama nasıl seçilir?

Süt çocukluğu döneminde

1-Anne sütü: Özellikle altı aydan küçük çocuklarda ilk seçenektir. Anne sütü ile beslenen çocuk yeterli kilo alamadığında glukoz polimerleri, yağ emülsiyonları içeren özel mamalarla ya da diğer bebek mamaları ile desteklenebilir.

2. Bebek mamaları: Normal bebek mamaları tüple enteral beslenmede de kullanılabilirler. Çocuk kilo alamadığında mama glukoz polimerleri ile zenginleştirilerek verilebilir. Bu amaçla polimerik mamalar kullanılır. Bunlar tam protein ve kompleks karbonhidrat içeren besinlerdir. Mide, bağırsak, safra yolları ve pankreas fonksiyonları normal çocuklar içindir. Yağ genellikle trigliserittir

3. Özel mamalar (elemental mamalar):  Besleyicileri elementer şekilde yani proteinleri daha küçük protein şekline parçalanmış veya aminoasitlere kadar ayrılmıştır. Böylece sindirilmesi çok kolaylaşmış mamalar ortaya çıkar. Karbonhidratlar glukoz veya laktozun dışında diğer bazı daha küçük karbonhidrat molekülleri halindedir. Yağ içeriği ise ağırlıklı olarak orta zincirli yağ asitleri, esansiyel yağ asitleri ve az miktarda uzun zincirli yağ asitlerinden oluşur. Mide, barsak, safra yolları ve pankreasta  fonksiyonel veya anatomik bozuklukların varlığında kullanılır.

D. Modüler mamalar: İnatçı ishal ve kısa barsak sendromu olan süt çocukları küçük molekülere parçalanmış protein içeren mamaları da tolere edemeyebilirler. Modüler diyette kullanılacak protein kaynakları vardır. Bunlara da uygun karbonhidrat ve yağ eklenerek çocuğun sindirimine uygun bir diyet hazırlanabilir. Doğuştan metabolizma bozukluklarında da değişik  modüler mamaların kullanılması gerekir.

Büyük çocuklar

Günümüzde 1-5 yaş grubu ve okul çocuklarının  enteral beslenmesine uygun tüple beslenme için özel mamalar üretilmektedir.  Fakat 15 yaş ve üzeri çocuklara yetişkinler için yapılmış mamalar da verilebilir.

Tüple beslenmede sık görülen problemler ve çözümleri?

Tüp tıkanması: Tüp tıkanmasını önlemek için tüpün sık yıkanması gerekir. Beslenme tüpü her 4-6 saatte bir ayrıca her ilaç verilmesinden sonra 30-50 ml ılık musluk suyu ile yıkanmalıdır. Ilık su kullanılarak hafif basınç ve geri çekme hareketiyle tıkanmaların çoğunu açmak mümkündür. Ancak mamaların sebep olabileceği kazein pıhtısını çözmede sitrat (limon ve portakalda bulunan bir çeşit asit) veya limon suyu daha yararlıdır. Kolayca açılmayan bir tüp hemen değiştirilmelidir.

Beslenme ürününün solunum yollarına kaçması ( Aspirasyon): PEG ile beslenen çocuklarda altta yatan bir reflü durumu varsa, bunun sonucunda kusma nedeni ile kusmuk veya beslenme ürünü solunum yollarına kaçabilir. Böyle bir risk olan çocuklarda PEG ile beslenme PEG-J olarak değiştirilmelidir.

İshal: Uygun olmayan beslenme ürünü ve fazla verilmesi ishale neden olabilir. Ancak her çocukta olabileceği gibi, mikrobik ishal olabileceği de akıldan çıkarılmamalı, ishal olan çocuklarda mutlaka kaka tahlili yapılarak gerektiğinde ilaç tedavisi başlanmalıdır. Eğer mikrobik bir ishal yoksa beslenme ürünü farklı uygun bir ürünleri değiştirilip miktarı tekrar ayarlanmalıdır.

Kabızlık: Sıvı ve lif alımının artırılması, bağırsak düzenleyici, kakayı yumuşatıcı ilaçların verilmesi, düzenli egzersiz programının sindirim sistemi hareketlerini düzenleyici ilaçlar ile birlikte uygulanması sorunu çözmede kullanılan yöntemlerdir. Kabızlık normal beslenen çocuklarda da sık karşılaşılabilen bir durumdur.

Enfeksiyon: Besinlerin temizliğine, beslenme torbası, seti ve enteral tüplerin kullanımında temizliğe çok dikkat edilmesi gerekir.

PEG ile beslenmenin bir çok hastada ömrü uzattığı bir gerçektir. Dışarıdan beslenmeyi gerektiren altta yatan hastalığın şiddetine rağmen yaşam kalitesini yükseltir. Bu artışın ne kadarının daha iyi beslenme durumundan, ne kadarının aspirasyon ve yutma güçlüklerine bağlı korku ve rahatsızlığın azalmasından olduğu tam olarak bilinmemektedir. İngiltere’de yapılan bir çalışmada enteral beslenme uygulanan çocukları olan ebeveynlere sorulduğunda çocuklarının enteral beslenme uygulanmaya başladıktan sonra daha mutlu olduğunu belirtmişler, bazı ebeveynler de çocuklarına artık bir şeyler yedirmeye çalışmakla vakit geçirmedikleri için bir özgürlük hissinden bahsetmişlerdir. Tüm çalışmalarda çocukların tüple beslenmeye geçişinden sonra kilo almalarının sağlandığı, genel sağlık durumlarının daha iyiye gittiği gösterilmiştir.

Evde PEG ile beslenmenin avantajları nelerdir? 

Çocukta yutma, yeme fonksiyonlarındaki bozukluk kalıcı ise, bazen tüm yaşam boyunca Peg ile beslenme desteği gerekebilir. Bu gibi durumlarda ev koşullarında Peg ile beslenme desteği ile SSPE’li çocukların beslenme sorunları çözülmüş olur. Ağızdan beslenmenin yeterli olmadığı veya hiç ağızdan beslenemeyen, sindirim sistemi tam veya kısmen çalışan, uzun süre hastanede yatması gerekmeyen çocuklarda Peg ile beslenme desteğinin ev ortamında devam etmesi tercih edilir. Birçok gelişmiş ülkede evde yapay-tüple beslenme rutin bakım şekli haline gelmiştir. Çünkü hastanedeki tedaviden daha ucuz olduğundan maliyette azalma, yaşam kalitesi artışı sağlamaktadır. Hasta aile içinde ve ev ortamında daha rahat olduğundan sosyal yaşamı mümkün olduğunca normale yakın olmaktadır.

PEG’den mama yerine normal gıda verilebilir mi?

Çocuk yutma refleksi olmadığı için ya da ağızdan aldığı gıda yetmediği için Peg ile beslenir. Peg ile beslenen çocuklar ciddi hastalığı olan, bu nedenle beslenmeleri ekstra önemli olan çocuklardır. Peg’den verilen normal gıda çocuğun beslenme ihtiyaçlarını verilen özel mamalar kadar karşılayamaz ve bu nedenle de bir anlamı olmaz. Ayrıca bu sindirim problemi de yaratabilir, çünkü Peg ile verilen mamalar çocuğun sindirim sistemi ve beslenmesindeki probleme göre özel olarak seçilir. Normal gıdalarda ebeveynler çocuğun ihtiyaçlarına, sindirim sisteminin özelliğine ve çocuğun ihtiyaçlarına göre normal gıdayı ayarlayamazlar. Çocuğun normal gıdaya ihtiyacı olmaz çünkü mamalar ilaç değildir, yan etkisi yoktur, çocuğun tüm gereksinimini normal gıdanın karşılayamayacağı şekilde eksiksiz karşılar. Çocuğun beslenmesinin eksiksiz ve doğru bir şekilde karşılanması bu çocuklarda çok önemlidir.

Ömür boyu diye bir zorunluluk yok!

Çocuk, beslenme ihtiyaçlarını yetecek şekilde eğer ağızdan karşılayabilecek duruma gelirlerse, o zaman yine endoskop ile PEG’i 10 dakikalık bir işlemle çıkarıyoruz ve peg ile beslenmeye son veriyoruz.
Yutkunma sonradan gelişebilir. Ancak ne zaman gelişeceği ya da gelişip gelişmeyeceği çocuğun asıl hastalığına bağlıdır. Bunun PEG ile ilişkisi yoktur. Çocuğun asıl hastalığı ile ilgili yaşadığı tedavi süreci sonunda yutkunma refleksi gelişir ya da PEG takılmasına sebep olan neden düzelir ise tüp çıkarılarak bu çocuklarda Peg ile beslenme sonlandırılır.