Tahıllar beslenmede çok önemli bir yere sahiptir. Glüten ise başta buğday olmak üzere arpa, çavdar ve yulaf gibi tahıllarda bulunan bir protein olup günümüzde değişik hastalıklarla ilişkisi nedeniyle adından çok söz edilen bir besin maddesi haline gelmiştir. Ancak glüten ilişkili hastalıklar denildiğinde ilk akla gelen ve en yaygın olarak tanınan hastalık “Çölyak” hastalığıdır. Glüten ilişkili hastalıklar çölyak ve glüten alerjisidir.
En sık alerjiye neden olan besinler arasında adının çok sık geçmesine rağmen glüten alerjisi o kadar da sık görülmemektedir. Son yıllarda tanımlanan çölyak olmayan glüten duyarlılığı ise erişkinlerde % 6’ya varan sıklıkta görüldüğü ve çok sayıda farklı belirtiler verebileceği bildirilmiştir. Bu üç hastalığın haricinde, çeşitli nörolojik hastalıklar ve otizmin de glüten ilişkili hastalıklar olabileceği öne sürülmüştür.
Çölyak hastalığı
Çölyak hastalığı duyarlı kişilerde glüten içeren gıdaların alınmasından belli bir süre sonra ortaya çıkan bir hastalıktır. Glüten buğday, arpa, çavdar gibi tahıllarda bulunan bir protein olup günümüzde çok sayıda besin maddesinin içinde bulunmaktadır. Hastalıktan sorumlu olan glütenin içinde bulunan gliadin adı verilen parçadır. Günümüzde çölyak hastalığının genetik (kalıtımsal) ve çevresel faktörlerin katılımı ile oluşan bir hastalık olduğu kabul edilmektedir.
Çölyak hastalığının sıklığı ülkeden ülkeye değişmekte ise de genelde, yurdumuzdakine benzer bir şekilde, 1/100-200 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Yapılan çalışmalar hastalığın sıklığının giderek arttığını da göstermiştir. Bazı toplumlarda 1/50-60 oranı dahi bildirilmiştir. Hastalığın bazı risk gruplarında (hastaların yakın akrabaları, jüvenil diyabet, Down sendromu…) normal kişilere oranla daha sık olduğu gösterilmiştir. Bazı HLA doku gruplarına (HLA DQ2 ve DQ8) sahip kişilerde hastalığın daha sık olduğu bilinmektedir. Değişik ülkelerde yapılan çalışmalar çölyaklı olguların birinci dereceden akrabalarında hastalığın sıklığının % 1 ile % 20, jüvenil diyabetli olgularda % 1 ile % 16, Down sendromlularda ise % 1 ile % 18 arasında değiştiğini göstermiştir.
Unlu gıdalara ne kadar erken başlanırsa hastalık belirtileri o kadar erken ortaya çıkar ve tanı çoğunlukla altıncı ay ile iki yaş arasında koyulur. Hastalığın daha iyi tanınması ve ince bağırsak biyopsisinin yaygınlaşması ile ilk tanı yaşı 1960’lı yıllardan sonra giderek küçülmüştür. Eğer iki yaşına kadar hastalık tanınamaz ise hastalığın tanısı erişkin yaşlara kadar gecikebilir. Son yıllarda anne sütü ile beslemenin artması, katı gıdaların, özellikle de glütenin diyete daha geç girmesi ile hastalığın başlangıcının daha ileri yaşlara kayabildiği bildirilmiştir.
Çölyak hastalığında belirtilerin başlaması
İlk iki yaşta tanı alan hastalar genellikle ishal, karın şişliği, kusma, iştahsızlık, büyüme geriliği gibi belirtilerle hekime başvururlar. Bu hastalar genelde huysuz ve zor ilişki kurulan çocuklardır. Küçük bir hasta grubu ise, ağır sıvı kaybı veya şoka kadar gidebilen ishal ile karşımıza gelebilir ve bu durum “Çölyak krizi” olarak adlandırılır.
Çölyak hastalarında diş mine bozuklukları
İlk iki yaştaki çocuklarda, başka bir bulgu olmaksızın, dışkılama alışkanlığında değişme, iştahsızlık, kilo alımında azalma gibi belirtilerin varlığında çölyak hastalığı akla gelmelidir. D vitamini emilimindeki bozukluğa bağlı olarak süt çocuklarında rahitis hastalığın tek bulgusunu oluşturabilir. Çölyak hastalarında diş mine bozuklukları ve ağızda yineleyen yaralar da tespit edilebilmektedir. Düşük kalsiyum ve magnezyuma bağlı olarak kasılma nöbetleri ve kanda protein düşüklüğüne bağlı olarak yüzde ve bacaklarda şişlik oluşabilir. Çomak parmak, düzleşmiş dil, uzun kirpikler, dişlerin oluşumunun ve motor gelişimin geri kalması diğer nadir bulgulardır. Çölyak hastalığı geç çocukluk çağında kusma, karın ağrısı ve kabızlık gibi bulgularla da ortaya çıkabilir. Çölyak hastalığında demir eksikliğine bağlı kansızlık hastaların en az yarısında bildirilmiştir.
Hastalığın tek semptomu kısa boy olabilir
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde takip ettiğimiz hastaların % 60’ının başvuru sırasında kısa boylu olduğu tespit edilmiştir. Yapılan çalışmalar büyüme geriliği gösteren çocukların % 5-20’sinde nedenin çölyak hastalığı olduğunu ortaya koymaktadır. Bu nedenle kısa boylu çocuklarda kan testleri ile tarama yapılarak şüpheli olgulara ince barsak biyopsisi yapılması gereği ortaya çıkmaktadır.
Çölyak hastalığı tanısında ince barsak biyopsisi en önemli ve gerekli bir tanı aracıdır. Hastalık şüphesi olan kişilerden kan alınarak doku transglutaminaz antikorları ve anti-endomizyum antikorları araştırılmakta ve pozitif bulunanlara ince barsak biyopsisi yapılmaktadır. Biyopsi yapılmadan hastaların diyete konması doğru bir uygulama değildir.
Glütensiz diyet tedavinin en önemli kısmınıdır
Glütenin hastalığın gelişimindeki rolü anlaşıldığı günden itibaren, çölyak hastalığı tedavisinde glütensiz diyet tedavinin en önemli kısmını oluşturmuştur. Glütensiz diyette buğday, arpa, çavdar ve yulaf unu içeren her türlü besin maddesinin yenilmesi yasaklanır. Mısır ve pirinç zararlı olmayıp diğerlerinin yerine kullanılabilir. Glütensiz diyet ile klinik ve histolojik bozukluklar düzelene kadar çölyak hastalarında saptanan çeşitli vitamin, mineral ve eser element eksiklikleri yerine konmalıdır.
Glütenin diyetten çıkarılması ile hastalarda kısa süre içinde düzelme gözlenir. İnce bağırsaktaki histolojik bozukluklar ortalama 6 ay içinde düzelir. Eğer mukozada düzelme olmazsa en önemli neden diyete tam olarak uyulmamasıdır. Diyete uyulduğu halde düzelme yoksa tanı şüphe ile karşılanmalıdır.
Günümüzde, tüm çölyak hastalarının glütensiz diyete tam olarak uyması ve ömür boyu sürdürmesi gerektiği konusunda fikir birliği vardır. Diyetine uymayan çölyak hastaları beslenme ile ilgili çeşitli problemler (boy kısalığı, çeşitli vitamin eksiklikleri, rahitis, osteomalazi), otoimmun hastalıklar ve hastalarda ince bağırsak lenfoması gelişebildiği gösterilmiştir.
Glüten/un alerjisi
Amerika Birleşik Devletleri’nde en sık alerji nedenlerinden bir olarak tanımlanmasına rağmen (toplumda % 0.5-9 arasında bildirilmiştir) hekim tarafından tanı konanların sıklığı erişkinlerde % 0.4, çocuklarda ise % 0.4-1 arasında bildirilmiştir. Hemen ortaya çıkan aşırı duyarlılık reaksiyonu (anjioödem, şok) veya geç başlayan deri bulguları (döküntü, ürtiker), sindirim sistemi (kusma, ishal..) veya solunum sistemi belirtileri (rinit, bronşit, astım) görülebilir. Tanıda kanda spesifik IgE bakılabileceği gibi cilt testleri ile de tanı konabilir. En doğru tanı yöntemi ise diyetten unlu gıdaların çıkarılması ile iyileşme olması tekrar verildiğinde ise belirtilerin tekrarlaması ile gerçekleştirilen açık uyarı testidir. Çocuklarda yapılan geniş bir çalışmanın sonuçlarına göre un alerjisi 4 yaşta % 29, 8 yaşta % 56, 12 yaşta ise % 65 iyileşir.
Çölyak olmayan glüten duyarlılığı
Çölyak olmayan glüten duyarlılığı, çölyak hastalığına benzer klinik yakınmaları olan hastalarda çölyak hastalığı ile uyumlu olmayan serolojik bulgular (doku transglutaminaz ve anti-endomizyum antikorları negatif) ve eğer yapılırsa ince barsak biyopsisinin normal olması yanında negatif glüten spesifik IgE bulunması ve hastaların glütensiz diyetle yakınmalarının iyileşmesi durumudur. Bu olguların % 50’sinde ailede çölyak hastalığı saptanabilir. İlk kez 30 yıl önce tanımlanmasına rağmen hastalığın güncel tanımı Sapone tarafından ayrıntılı olarak yapılmıştır. Ayrıntılı epidemiyolojik çalışmalar bulunmamasına rağmen sıklığının % 3-6 arasında değiştiği tahmin edilmektedir.
Hastalığın patogenezi iyi bilinmese de belirtiler glüten alımı ile başlamakta ve diyetten çıkarılması ile kaybolmaktadır. Tanı da böylelikle konabilmektedir. Hastalığın en sık rastlanan klinik belirtileri karın ağrısı, karın şişkinliği, gaz, ishal veya kabızlıktır. Bunlar haricinde yorgunluk, bacak ağrıları, baş ağrısı, döküntü ve depresyon bulguları da görülmektedir.
Dermatitis herpetiformis
İlk kez 1884 yılında Duhring tarafından tanımlanmış olan bir deri hastalığıdır. Kaşıntılı papüloveziküler lezyonlarla ortaya çıkar. Sıklığı değişik çalışmalarda 100.000 de 1.2 ile 39.2 arasında bildirilmiştir. Bağırsak hastalığı ile birlikte olabileceği 1966 yılında bildirilmiştir. Patogenezi iyi bilinmese de glütenin diyetten çıkarılması ile lezyonlar iyileşebilmektedir. Tanı amacı ile araştırılan doku transglutaminaz ve anti-endomizyum antikorları pozitif olup ince barsak biyopsisinde hastaların % 60-75’inde çölyak hastalığına benzer şekilde villus atrofisi saptanır, % 90’ında ise HLA DQ2 ve DQ8 pozitif bulunur. Sonuçta dermatitis herpetiformisin çölyak hastalığının deri belirtileri ile ortaya çıkan şekli olarak kabul edilmesi söz konusudur.
Glüten ataksisi
Glüten ataksisi, nedeni olmadan ortaya çıkan sporadik bir ataksi olup, tüm ataksilerin % 32-41’ini oluşturur. Hastalarda antigliadin antikorları pozitif olup bazı olgularda ince bağırsak biyopsisinde villus atrofisi de eşlik edebilir. Genellikle 50 yaşından sonra görülmektedir.
Glüten ve otizm
Otizm, yaşamın ilk üç yılı içinde ortaya çıkan ve yaşam boyu devam eden, sosyal etkileşim, sözel ve sözel olmayan iletişimde problemler, tekrarlayıcı davranış ve kısıtlı ilgi alanları ile kendini gösteren, karmaşık gelişimsel bir bozukluktur. Günümüzde sıklığının 1.000 kişide 11,3’e ulaştığı bildirilmiştir. Gerçek nedeni iyi bilinmez. Otistik çocukların bir kısmının bağırsak geçirgenliğinin artmış olduğu ve kazein ve glüten gibi bazı besinlerin hastalığın oluşmasından sorumlu olabileceği öne sürülmüştür. Bu nedenle ailelerin % 21-66’sının glüten ve kazein içermeyen diyet denedikleri anlaşılmıştır. Ancak 1970 yılından itibaren bu konuda yayınlanmış 24 makale incelendiğinde sadece 4’ünde bilimsel kanıt (düşük düzeyde) gözlenebilmiştir. Diyetin beslenme üzerine olumsuz etkileri de göz önüne alındığında bu tür diyetlerin ancak alerji/intolerans gösterilebildiği durumlarda uygulanması gerektiği sonucuna varılmıştır.
Prof. Dr. Tufan Kutlu
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
